<실손보험>실손의료보험-2016년1월1일부터변경되는표준약관의내용
<실손보험><표준약관변경>
안녕하세요..
이번에 알려드릴 내용은 병원에서 실제 사용한 비용을 보상해주는 실손의료비보험의
2016년 1월1일부터 변경되어 시행되는 표준약관변경에 대한 내용을 소개해드리려 합니다.
실손보험은 많은 시행착오와 병원에서의 과잉진료, 또는 보험금 과다청구로 인하여 각 보험사의 의료수가가 점점 높아지고 있으며, 그것으로 인한 5년, 3년, 1년마다 갱신되어지는 보험료의 인상부분도 높아지고 있습니다.
이번 표준약관변경조항의 변경된 내용은 보험가입자들에게 더 유리한 조건으로 바뀌었기에 일부 소개해드립니다.
2015년 12월 금감원에서 발표한 표준약관변경에 대한 내용중 일부
▶ 퇴원시 처방받은 약값도 최대 5천만원까지 보장
▶ 우울증, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 등 일부 정신질환 보장(급여부분)
신설
▶ 입원의료비 보장기간 확대
▶ 해외 장기체류시 보험료 납입중지 가능
▶ 기존 계약자도 개정 약관으로 전환 선택 가능
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퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함 (‘15.8.24.기발표) |
[기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]
(현재) 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지,
통원의료비에 해당하는지가 불명확
◦ 입원의료비에 해당할 경우 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면,
통원의료비에해당할 경우에는 1회당 최고 30만원(180일 한도)만 보상받을 수 있음.
→(개선) 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에
해당하는 것으로 약관에 명확화
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중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준 명확화 (‘15.8.24.기발표) |
[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
(현재) 실손의료보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지
여부에 대한 지급기준이 명황하지 않으므로,
보험회사들은 표준화 실손의료보험의 도입(‘09.10월) 취지* 등을 감안하여
중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급
* 실손의료보험 가입자의 의료이용량 증가에 따른 건강보험 재정악화 등을 우려하여
실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 함
→ (개선) ‘16.1.1. 이후 판매되는 실손의료보험에 중복가입한 경우 자기부담금을 공제하고
보험금을 지급하는 것으로 약관상에 명확히 규정
※ ‘09.10월 실손의료보험 표준화 이후 중복가입자에게 미지급한 자기부담금은 지급토록 권고하였음
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소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목을 명시 (‘15.10.8.기발표) |
[기존계약(‘09.10월 이후 가입계약) 및 신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약) 모두 적용]
(현재) 일부 보장항목은 현행 약관상으로도 치료비가 보장되고 있으나,
명확하게 기재되어 있지 않아 소비자가 보험금 청구를 포기하거나
보험소비자와 분쟁발생 우려
→(개선) 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재
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[약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목]
① 치과치료 중 구강, 턱의질환 등(K09～K14)에 대한 치료 * 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장이 되나, 구강․혀․턱 질환 관련 치과치료는 급여 및 비급여 의료비 모두 보장 ② 한방(韓方)병원에서 양방(洋方)의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비 ③ 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술 ④ 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용 ⑤ 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)*, 수면무호흡증(G47.3) * 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에 한해 보장 ⑥ 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여
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일부 정신질환을 보장대상에 포함 (‘15.8.24.기발표) |
[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
(현재) 정신질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로
진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외*
* 현재는 치매(F00~F03)만 실손의료보험에서 보장하고 있음
→(개선) 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)을
실손의료보험의 보장대상에 포함
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☞ 보장이 되는 정신질환 치료(국민건강보험 요양급여에 해당하는 의료비에 한함) 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98) ※ 주요 보장질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등
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입원의료비 보장기간 확대 (‘15.10.6.기발표) |
[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
(현재) 실손의료보험 가입자가 입원하여 치료를 받는 경우
최초 입원일로부터 1년이 도래하면 그 때부터 90일간은 보장되지 않고,
보장제외 기간이 경과한 이후부터 다시 보장이 재개됨
◦ 이에 따라 입원치료 후 증상재발 등으로 1년 후 再입원할 경우
기존에 지급한 의료비가 보장한도(예: 5천만원)에 미달함에도 90일간 보장이 되지 않아
소비자 불만 발생
[ 현재 보장 방식 ]
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[민원 사례] : 보장한도가 남아 있음에도 1년이 지났다고 보장하지 않는 것은 불합리 자궁암 진단으로 ‘14.1.27.~1.29. 기간 중 입원하여 수술 후 여러 차례 입원치료(최종퇴원일 : ’14.12.2.)를 받았으며, 이후 암이 재발되어 ’15.2.14.~2.16. 기간 중 입원하여 수술을 받음 → ‘15.2.14~2.16. 입원은 보장제외기간에 해당되어 보험금을 지급받지 못함
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→(개선) 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경*
[→보장한도까지 보험금을 모두 지급한 경우에만 90일간의 보장제외 기간 설정]
* 입원비 보장금액이 5천만원인 상품에 가입한 경우, 입원기간이 1년을 초과하더라도 입원비가
5천만원에 도달할 때 까지는 전기간 보장
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산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도 확대(‘15.10.6.기발표) |
[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
(현재) 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’)에서 보장하지 않는*
본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급
* 산재보험에서 보장해 주지 않는 비급여 의료비,
산업재해와 직접 관련 없는 치료비용 등
◦ 이는 현행 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우 본인부담 의료비의 40%를 지급토록 규정함에 따른 것임
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구 분 |
지급기준 |
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국민건강보험으로 처리시 |
• 본인부담 의료비의 90% 또는 80% 지급 |
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국민건강보험 미적용시(미가입자 등) |
• 본인부담 의료비의 40% 지급 |
[민원 사례] :산재보험 처리시 국민건강보험 처리시보다 보험금이 적은 것은 불합리
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①산재발생 |
②국민건강보험 처리 |
③산재보험 처리(정산) |
④실손보험금 청구 | ||||||||||||||||||||||||||||||
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작업중 재해로 척추고정 수술․입원 |
➤ |
피보험자는 먼저 본인부담 의료비 760만원 납부
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피보험자는 근로복지공단으로부터 760만원중 125만원 수령
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➤ |
보험회사는 피보험자에게 254만원 지급 (635만원×40%) | ||||||||||||||||||||||||||||
* 산업재해와 직접 관련이 없는 치료비용 등
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• 국민건강보험 처리시 : |
684만원 지급(760만원×90%) |
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305만원 차이 | |||
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• 산업재해보험 처리시 : |
산재 : 125만원(760만원-635만원) 실손 : 254만원 지급(635만원×40%) | ||
→(개선) 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급(국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준) 받을 수 있도록 개선
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비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료) 제외(‘15.10.8.기발표) |
[신규계약(’16.1.1. 이후 가입계약)에 적용]
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※ 병원감염 예방 등 메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사항 반영 |
(현재) 응급실 과밀화 방지를 위해 국민건강보험은 非응급환자가 상급종합병원의
응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나
◦ 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있어 동 제도의 실효성이 저하되고 있는 실정
→(개선) 非응급환자가 상급종합병원(43개)* 응급실을 이용함에 따라 발생하는
응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경
* 상급종합병원은「의료법」제3조의4에 의하여 보건복지부 장관이 지정(현재 43개)
◦ 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장하며, ‘상급종합병원’이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 모든 의료비를 보장
출처 : 금융감독원(2015년12월30일)(http://www.fss.or.kr)
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