<보상하지않는손해>상해,질병입/통원의료비-보상하지않는사항들

<의료실비보험>2011년4월1일약관의바뀐내용
실손의료비-보상하지않는사항들(상해및질병입/통원의료비)

<보상하지않는손해>상해,질병입/통원의료비-보상하지않는사항들

  어느날 부터인가 병원에서 사용한 모든 금액을 보상한다고 하여 의료실비보험에 대한 보험에 관심을
  갖기 시작하면서 의료실비보험으로 많은 고객들은 보험사에  가입을 하였습니다.

  하지만, 보상하는 손해와 보상하지 않는 사항들에 대한 충분한 이해가 되지 않은 상태에서 보상받는
  사람들과 그렇지 못한 사람들의 희비가 엇갈리면서 이 의료실비보험이 좋다 나쁘다 하는 의견차이도
  생기게 되었습니다.

  의료실비보험은 단순히 병원에서 사용한 금액을 모두 보상을 하지만,
  약관에 기재 되어있는 보상하지 않는 손해에 대해서는 보험금을 줄수 없게 된다는 것은 누구나 알고
  있는 사실임에도 가입하신 고객분들은 약관을 전혀 읽어볼 시간도 없으며, 관심있게 봐지지가 않는게
  현실입니다.

  그렇다고 가입시킨 해당 설계사가 일일이 알려주기에는 광범위한 내용이기에
  이곳에 의료실비보험에 대한 실손의료비의 보상하지 않는 손해에 대하여 포스팅하려고 합니다..

  그동안 잘못 알고 계신 분들이 계시다면,,,
  이번 4월 1일부터 약관의 바뀐 아래의 내용을 잘 살펴서 인지하시면 좋겠습니다.

  인터넷이나 개인적으로 지인들을 만나 상담을 할 경우 많은 부분에서 잘못 알고 잘못 이해되고 있는
  부분들에 대해서  자세하게 짚고 넘어가고자 약관을 뒤져봤습니다.

◈ 아래에 포스팅하는 내용들은  2011년 4월 1일부로 전 보험사 실손의료비보장의 
   바뀐 약관 내용을 옮겨 적습니다.

  보상하지 않는 손해 - <상해입원의료비>

1) 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 드리지 아니합니다.
 
    1. 수익자의 고의.
        다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한
        나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
   2. 계약자의 고의
   3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
        없는   상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
   4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우,
       그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
   5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
   6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로
       인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


2) 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로
      아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을
        필요로   하는 등반을 말합니다),글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
   2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다)또한 시운전
        (다만, 공용 도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다.)
   3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승


3) 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 치과치료.한방치료에서 발생한 국민건겅보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
   2. 국민건겅보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험
       공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)
   3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전
       또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금상한제)
   4. 건강검진, 예방접종, 인공유산.
        다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술,
        보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다.), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용.
      다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및
        대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
   7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
       가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대.축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등
       나. 사시교정, 안와격리증의 고정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
       다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
       라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
   9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.
      다만, 본인부담의료비는 제3조 (담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
   10. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 보상하지 않는 손해 - <상해통원의료비>

1) 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 수익자의 고의.
       다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을
       다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
   2. 계약자의 고의.
   3. 피보험자(보험대상자)의 고의.
      다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
      보상하여 드립니다.
   4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출사녜제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우.
      그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
   5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

   6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로
       인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


2) 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호외 활동목적으로
    아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을
       필요로    하는 등반을 말합니다.), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
   2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연슴을 포함합니다) 또는 시운전
      (다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다.)
   3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승


3) 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 치과치료.한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
   2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험
       공단으로부터  사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)
   3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 국민건겅보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터
       사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금상한제)
   4. 건강검진, 예방접종, 인공유산.
       다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조
       생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다.), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용.
        다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및
       대체비용 (다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
   7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
      가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대및 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
      나. 사시교정, 안와격리증의 고정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
      다. 안경, 콘텍트렌지 등을 대체하기 위한 시력교정술
      라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   8. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등). 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
   9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.
      다만, 본인부담의료비는 제 3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
   10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 보상하지 않는 손해 - <질병입원의료비>

1) 회사는 아래의 사유를 원인으로하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 수익자의 고의.
       다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을
      수익자에게 지급합니다.
   2. 계약자의 고의.
   3. 피보험자(보험대상자)의 고의.
      다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
      보상하여 드립니다.
   4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로
       인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

2) 회사는 제 6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

  

   1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)
   2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)
   3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～O99)
   4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)
   5. 비만(E66)
   6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
   7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62)

3) 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
   2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험
       공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)
   3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전
       또는 사후 환급이 가능한 금액(읠급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금상한제)
   4. 건강검진, 예방접종, 인공유산.
       다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술,
       보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용.
       다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
       가. 단순한 피로 또는 권태
       나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 읺안 탈모 등 피부질환
       다. 발기부전(impotence).불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
            규칙 제 9조 제 1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
   7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체
       비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 의식되어 그 기능을 대신 할 경우는 제외합니다.)
   8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
       가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대및축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
       나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
       다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
       라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용
   10. 산재보험에서 보상받는 의료비.
         다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
   11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에
          의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)
   12. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 보상하지 않는 손해 - <질병통원의료비>

1) 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 수익자의 고의.
      다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을
     다른 수익자에게 지급합니다.
   2. 계약자의 고의
   3. 피보험자(보험대상자)의 고의
      다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 헤친 사실이 증명된 경우에는
     보상하여 드립니다.
   4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로
       인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


2) 회사는 제 6차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여
    드리지   아니합니다.

 

   1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)
   2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)
   3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다.), 산후기로 통원한 경우(O00～O00)
   4. 선천성 니ㅗ질환(Q00～Q04)
   5. 비만(E66)
   6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
   7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62)

3) 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

   1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
   2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단
       으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)
   3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전
       또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금상한제)
   4. 건강검진, 예방접종, 인공유산.
       다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
   5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 주약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술,
       보조생식기술(체내, 체외 인공수정을 말합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용.
       다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 인하여 발생한 의료비
   6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
       가. 단순한 피로 또는 권태
       나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
       다. 발기부전(impotence)불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한
           규칙 제 9조 제 1항 ([별표 2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환
   7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및
       대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
   8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
       가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(용비술), 유방확대.축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
       나. 사시교정, 안와격리증의 교정등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
       다. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
   9. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등) 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
  10. 산재보험에서 보상받는 의료비.
         다만, 본인부담의료비는 제 3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
   11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에
          의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인된느 경우는 제외)
   12. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의룍기관에서 발생한 의료비